[PDF] アモキシシリン(AMPC)投与後の発疹についての前方視的調査
アミノペニシリン系抗生物質の添付文書は、伝染性単核球症の患者には投与禁忌としています。
AMPCは、現状では溶連菌感染症の治療の第一選択であり、その他感染症治療でも幅ひろく使用されています。
溶連菌感染症と伝染性単核球症の症状は共通点もあり、AMPCの服用後に皮疹が発現し、あらためて検査をしてみると伝染性単核球症と判明する例も少なくありません。
アミノペニシリン系抗生物質を投与した伝染性単核球症の患者に発疹が生じた場合、薬剤アレルギーだけでなく、疾患による影響も考え、再投与可能かどうか慎重に検討する必要があります。不用意な抗生物質の投与は控えましょう。
（全日本民医連医薬品評価作業委員会）
症候群、中毒性表皮壊死融解症、急性汎発性発疹性膿疱症に関する記載を
掲載する情報は、医療関係者を対象に作成されたもので、一般の方に対する情報提供を目的としたものでないことをご了承ください。
・具体的な相談については、主治医やかかりつけの薬剤師にご相談ください。
・自己判断で服用を中止しないでください。
・治療・処方に関する個別の相談には応じかねます。
症例）20代男性 既往歴、併用薬なし
開始日：４日前から咽頭違和感と発熱あり。両側扁桃に白苔（はくたい）、黒色化したびらんを認めた。
インフルエンザ、COVID-19、溶連菌検査の結果、すべて陰性。
オーグメンチン配合錠250RS（クラブラン酸・AMPC250mg）、サワシリン錠（AMPC）250mg各１錠１日３回毎食後で服用開始。
開始４日後：２回目の受診。
前日38℃、咽頭痛。両側口蓋（こうがい）扁桃腫大あり、白苔なし。腹部に発疹あり、伝染性単核球症を疑い、オーグメンチン、サワシリン中止。EBV-VCA-IgM 2.5【陽性】､AST:69､ALT:217､γGTP:301､ALP:180
開始５日後：解熱、咽頭痛消失。
10日後：３回目の受診で、発疹、肝機能改善傾向。AST:28、ALT:53､γGTP:152､ ALP:99
その後、受診なし。
2.2 伝染性単核症のある患者［発疹の発現頻度を高めるおそれがある。］ 2.3 本 ..
咽頭痛を主訴に受診し，溶連菌迅速検査で陽性であったため，アモキシシリンを10日間処方したところ，投与8～9日後に全身の発疹を認めた症例を立て続けに3例経験しました。
発疹は溶連菌感染症の初期に認められるような細かい点状様ではなく，やや大きめで，一部は紅斑であり，掻痒感は認めませんでした。また発疹以外に問題になる所見も認めませんでした。多形滲出性紅斑や薬疹も考慮しましたが，薬疹にしては服用後に時間が経ち過ぎていると思われ，また多形滲出性紅斑の際にみられる，いわゆる標的状病変は認めませんでした。いずれの症例も，無治療のまま4～5日後に自然消失しました。30年近く小児科をしていますが，このような症例は初めて経験しました。
そこで，以下についてご教示下さい。
（1） 溶連菌感染後約10日経過して，中毒疹のような溶連菌に関連した発疹を認めることはありますか。もしあるとすれば，どのような機序で起こりますか。
（2） 上記例への対処法。 （埼玉県 I）
溶連菌感染に伴う発疹（文献1，2）は，菌が産生する発熱毒素（発赤毒素）であるstreptococcal pyrogenic exotoxin（SPE）-AやSPE-Cが関与しています。これらは細菌性スーパー抗原であり，特定のVβ領域を持つT細胞レセプターとMHC（major histocompatibility complex） classⅡ分子を結合することでT細胞を活性化し，炎症性サイトカインを産生させます。A群溶連菌が感染局所で増殖し，産生された毒素が血流により全身に運ばれ，皮膚に発疹を生じさせると認識されています。
通常，発疹は第2病日頃に出現し，次第に淡紅色の紅斑がびまん性紅斑となり，猩紅熱様の経過をとります。一方，最近では典型的な猩紅熱様の発疹は少なく，淡紅色の紅斑性丘疹が一過性に出現するものが多くあります。また，発疹の生成機序として，過去にA群溶連菌の菌体成分に感作されている個体における，菌体成分に対する遅延型皮膚反応の関与も指摘されています。
A群溶連菌感染症に対する抗菌薬療法として，アンピシリンの10日間投与は標準的な治療法（文献3）ですが，経過中に遅発性発疹がみられることが報告（文献4）されています。発疹は治療開始後約10日で出現し，全例でアモキシシリンが投与されていました。さらに，溶連菌による咽頭炎患児にアモキシシリンを投与し，発疹の出現を検討した前向き研究（文献5）では，発疹がみられた症例の約1／4は抗菌薬投与終了後に出現していました。アモキシシリン投与群とセフェム系薬投与群で，発疹の出現率は同様でしたが，アモキシシリン投与群では，より多彩な発疹が観察されました。
（1）ご質問の症例は，上記の遅発性発疹に類する病変と考えられ，発疹に関するアモキシシリンの関与が推察されます。感染症が契機となり，薬剤アレルギーとしての薬疹を発症することが認識されています（文献6）。ほとんどの薬疹は，T細胞が関与する免疫反応です。皮疹はT細胞が薬剤に関して感作されるのに必要とされる7～14日（平均9日）の期間を経て出現しますが，発症までの期間が極端に短い場合や，薬剤誘発性過敏症候群のように発症まで数カ月を要する場合があります。表皮障害の程度は，反応するCD8陽性T細胞数や機能に関連します。アモキシシリンによる薬疹の病態においても，薬剤反応性T細胞の機能が臨床像に反映されるものと理解されています（文献7）。
（2）これまでの報告では，重症の経過をとった症例は見当たらず，抗ヒスタミン薬内服，ステロイド・抗ヒスタミン外用薬の投与で軽快しています。
アモキシシリン水和物の小児感染症に対する最大投与量の変更については、「第8回 ..
エプスタインバーウイルス（Epstein-Barr Virus＝EBV）初回感染で発症する伝染性単核球症は、発熱、咽頭・扁桃（へんとう）炎や極度の倦怠（けんたい）感、肝障害、リンパ節や脾臓（ひぞう）の腫れなどの症状がみられます。発症中にアモキシシリン（AMPC）などのアミノペニシリン系抗生物質を投与すると、ほぼ全例に発疹が出現します。
＜症例のポイント＞ヘリコバクター･ピロリの除菌後に紅斑や小膿疱が出現した急性汎発性発疹性膿疱症(acute generalized exanthematous pustulosis:AGEP)を経験した。膿疱性乾癬の既往があり、病理組織学的にも膿疱性乾癬の急性増悪との鑑別が困難であった。過去の報告では乾癬の既往のある患者にAGEPが出現しやすいという報告や、また膿疱性乾癬の患者にペニシリン系薬剤を投与すると皮疹の増悪をきたすという報告もあり、膿疱性乾癬の患者への投薬の際には注意が必要である。