[PDF] 歯科 ICT による外来抜歯の予防的抗菌薬適正使用支援活動


東京医科歯科大学病院薬剤部薬剤主任
1986年星薬科大学衛生薬学科卒業、1987年東京大学医学部附属病院薬剤部、2003年保険薬局管理薬剤師、2004年東京医科歯科大学病院(旧歯学部附属病院)薬剤部に入局し、2012年より現職。

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[PDF] 歯科治療時の抗菌薬投与:感染性心内膜炎(IE)の予防

表.歯科、口腔手技および処置に対する抗菌薬による予防法[文献1]

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歯科の場合、抜歯や歯科の外科的処置後の感染予防を目的に、経口抗菌薬を外来で使うことが多いです。主な起炎菌は口腔連鎖球菌や嫌気性菌ですが、これらは常在菌で、普通の抜歯程度で感染症を起こすことはありません。ただ、口の中に傷をつける訳ですし、口腔内には腸内細菌も含め多くの常在菌が存在します。「何かあったら困る」というので、「広めのスペクトラムで使いやすい経口抗菌薬を、予防で入れよう」という傾向があります。

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高リスク心疾患患者に対する歯科処置に際して抗菌薬投与は IE 予防のために必要か? ..

<海外のガイドライン>
アメリカ心臓協会(AHA:American Heart Association)[文献 2]、欧州心臓病学会(ECS:European Society of Cardiology)[文献3]のガイドラインでは、歯科処置時の抗菌薬予防投与の対象症例を人工弁置換術後、感染性心内膜炎の既往例、先天性心疾患(未修復のチアノーゼ性先天性心疾患、術後 6 カ月以内)などに限定している。

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治療でなく予防で使うことが多いというのは、歯科特有だと思います。歯科全体の抗菌薬使用量は医科に比べれば少なく(図1)、また予防目的なので投与期間も通常は3日前後です。ただ本当に予防が必要な人以外にも、慣習的に処方している部分があるのではないかと考えられます。予防が主なので、起炎菌を調べたりアンチバイオグラムを作成したりといったことはほとんどされません。「予防で使う」は歯科の特徴であり問題でもある、といえるでしょう。

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いた周術期感染予防抗菌薬の見直しを実施しています。今回は、歯科治療室で

<感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン>[文献 1]
感染性心内膜炎は、的確な診断のもとで適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、死に至る重篤な疾患である。多くの場合、何らかの基礎心疾患を有する患者が何らかの原因により菌血症を起こした際に発症し、菌血症を来す原因の多くは歯科治療を含めた小手術である。
そのため、先天性疾患、弁膜疾患を含む感染性心内膜炎の発症が高いとされる患者には、抗菌薬の予防投与が推奨されている。ガイドラインでは、下表の抗菌薬を処置 1 時間前に内服することが推奨されている。

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細菌感染症の治療に使用される抗生物質で、特に歯肉や歯根の処置、口腔粘膜の損傷や穿孔を伴うあらゆる歯科治療や処置の前に投与されることがあります。歯科治療において、感染性心内膜炎のリスクが存在する可能性があるため、予防的に使用されることがあります。

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歯周炎の急性症状に対しては、抗菌薬を投与するが、最近のガイドラインではアモキシシリンが第1選択となっている。 ..

図1 全国の医科・歯科における抗菌薬(経口+注射)使用量の推移(2015~2020年)

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細菌感染症の治療に使用される抗生物質で、特に歯肉や歯根の処置、口腔粘膜の損傷や穿孔を伴うあらゆる歯科治療や処置の前に投与されることがあります。歯科治療において、感染性心内膜炎のリスクが存在する可能性があるため、予防的に使用されることがあります。

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・歯科用インプラント・抜歯(感染性心内膜炎の高リスク症例)→単回(手術1時間前に服用)

このコーナーでは、薬剤耐性(AMR)対策のさまざまな事例をご紹介しています。第23回で取り上げるのは、東京医科歯科大学病院歯科外来における、薬剤師主導のASP(抗菌薬適正使用支援プログラム)活動についてです。同院薬剤部の沖畠里恵氏は、歯科外来で処方される経口抗菌薬の適正使用に向け、歯科医師に対するフィードバックを行ってきました。活動を始めた経緯や具体的な取り組み、またその成果について、お話を伺いました。

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ペニシリン系抗生物質は、歯科で最も一般的に使用される抗生物質の一つです。 アモキシシリン

2001年6月に日本で発売を開始し900万件以上処方されています。歯科口腔外科領域で約100万件以上処方されています。アナフィラキシ様症状は全体で25件 歯科領域では2件です。かなり少ない数字と思います。

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歯科処置前の”アモキシシリン250mg×8CP”は何のため?【IE予防】

歯性感染症に関するガイドラインは、「JAID/JSC 感染症治療ガイド 2014」(2014 年改訂) に初めて掲載されましが、実際にはガイドラインよりも、「指導医や先輩医師に教わって、それを忠実に守っている」というパターンが多かったようです。予防が主なので、どの抗菌薬を使うかあまりこだわりはなく、慣習的・経験的に処方している部分が大きいのではないかと考えられます。

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木曜日に(10月23日)歯根にヒビのある前歯を抜きました。 ..

成分
1カプセル中、アモキシシリン水和物250mg(力価)

歯科適応症
歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎

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歯科医師から高用量のサワシリン処方はなぜ? 疾患名:感染性心内膜炎の予防(適応外使用)

ここからは、東京医科歯科大学病院の歯科外来におけるASP(抗菌薬適正使用プログラム)の取り組みについて伺います。病院としてはかなり大きいご施設ですね。

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・アモキシシリンカプセル 125 ㎎、同 250mg、クラリスロマイシン 200mg ..

1929年にフレミングが青カビから発見したペニシリンは1940年代にベンジルペニシリンとして患者さんに使われました。歯科ではアモキシシリン水和物(商品名:サワシリン錠 250mg他)バカンピシリン塩酸塩(商品名:ペングッド)などが処方されることが多いです。ペニシリンは禁忌及び薬剤の相互作用は少ない薬剤です。

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軽度~中等度の歯性感染症は、起炎菌をレンサ球菌と想定してアモキシシリンが第一選択。 4

一日一回2錠を3日間飲んで1週間薬が効いています。マクロライドの薬ですので代謝酵素のチトクロームP-4503A4(CPY3A4)の阻害作用があるはずですが、15員環のジスロマックの場合14員環クラリスなどに比べてその作用はかなり弱くp450による代謝は確認されていません。白血球などに取り込まれて炎症箇所の長くとどまるので、1週間効果があります。

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Porphyromonas 属はβ-ラクタマーゼ産生菌の報告例は少なく,アンピシ

はい、歯科だけで29の診療科を有し、1つの病院ぐらいの規模があります。経口抗菌薬の採用品目も多く、以前は様々な種類の抗菌薬が次々と処方されてきて、「きちんと使い分けされているのかな」と感じていました。

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リンやアモキシシリン等のβラクタム薬に感受性を示す菌が多い. ..

フィリピンの土壌から1952年に発見され、ペニシリン、セフェム系とは異なった化学構造で、抗炎症作用、免疫調節作用など抗菌力以外の作用もあるため、慢性閉塞性肺疾患などにも使用されています。歯科ではクラリスロマイシン(商品名:クラリス他)アジスロマイシン(商品名:ジスロマック他)が処方されることが多いです。マクロライド系は、安全性は高いですが、クラリスロマイシンは肝臓のチトクロームで代謝されるため、同じ部位で代謝される薬剤は併用注意となるために、併用注意薬があります。薬局などでご確認ください。重篤なものは併用禁忌となっています。

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歯科処置後に発生する一過性の菌血症(血液中に細菌が侵入すること)は ..

1つのきっかけは、国公立大学附属病院感染対策協議会のメンバーになったことです。2013年に行われた全国の歯科のサーベイランスの結果では、当院はとにかく抗菌薬の処方量が多く、全国データを引っ張るぐらいの勢いで、唖然としました。その後2015年に、当院における経口抗菌薬の使用実態を初めて調査したのですが、思った通り第3世代セフェム系抗菌薬が全体の半数近く処方されていました。そんな時に「AMR対策アクションプラン(2016-2020)」が発表されて、「これは本当に解決しなければいけない問題なのだ」と真剣に考えるようになったのです。まずは一部の診療科で介入を始め、2017年度からは全科を対象としたASP活動を本格的に開始しました。

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通常成人は、1回2錠、1日3~4回を6~8時間毎に経口投与する。 なお、年齢、症状により適宜増減する。

近年注目されてきたのですが、ジスロマックにはバイオフィルム破壊能があるようです。このことと炎症部位に長く留まり濃度が高くなる性質を利用して、ジスロマックを投薬して、薬が効いているうちに歯石除去を全額行ってしまう方法とか、投薬で歯周病を治そうという試みがあります。

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(非感染部位の歯科麻酔、歯科のレントゲン写真撮影、歯列矯正器具 ..

抗菌薬はかなり週類がありどれを使うか迷うところです。歯性感染症の第一選択はセフェム系、歯周組織炎での第一選択は移行率を考慮してマクロライド系、骨髄炎など薬剤の移行が十分で無い時はニューキノロン系が良いとされています。

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パートタイムで勤務日ではないスタッフも来て、助手、衛生士、歯科医師の当院のスタッフのほとんどが参加をしました。 ..

歯科医師の外来処方に対して、直接フィードバックを行いました。どういう介入方法がよいのかについては、いろいろ考えました。例えば「医局会で講義する」「マニュアルを整備する」「薬剤部ニュース的なものを定期的に発行する」「感染対策委員会から周知してもらう」などです。ただ、どの方法もインパクトや実効性は薄い気がしました。それならば疑義照会のように医師に直接電話をして、個人的に話した方が早いのではないか、耳を傾けてもらえるのではないかと考えました。私は幸いにも当院に長く在籍し、面識のある先生も多かったですし、直接話した方が状況を把握していただけると思いました。

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歯科におけるくすりの使い方:ChapterダイジェストPart1

マクロライドでその他の候補はクラリスがあります。ジスロマックは15員環でクラリスは14員環です、得意な分野が少し違うようです。クラリスは耳鼻科でよくだされる薬です。慢性上顎洞炎に少量長期間(200mg一日一回3-4ヶ月)処方されているのを良くみかけます。インプラントによる上顎洞炎にも良く処方されています、上顎洞の粘膜に良く効くようです。上顎洞粘膜を処置したとき(インプラントで上顎洞に骨を作ったとき(サイナスリフト サイナス=上顎洞 リフト=挙上)などに私は使用していますが、普通に歯科で使用するにはジスロマックの方が優れていると思います。
薬の相互作用がクラリスに比べて少ないこと(下記の表 参照)

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アモキシシリンを投与し、0.12%のグルコン酸クロルヘキシジンで1分間すすぐように指示した

当院は2014年から院外処方に移行し、現在はほぼ9割が院外です。院内で出すのは「抜歯前に予防抗菌薬を投与したい」、「抜歯後すぐに鎮痛薬と抗菌薬をセットで使いたい」などのケースに限られます。院外処方箋については発行された時点で直接話をすることができません。そこで、院外処方箋に対しては、電子カルテのメモ欄を利用して、文書によるフィードバックを行いました。

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