心内膜炎の予防:AMPC は抜歯などの手術に関連して細菌性心内膜炎を発症す ..


J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: e5-14


また、日本化学療法学会ガイドラインでは、アモキシシリン大量投与による下痢の可能性、およびアンピシリン2g点滴静注とアモキシシリン500 mg経口投与で抜歯後の血液培養陽性率がともに約20%程度で大差なかった、という論文を踏まえて、リスクの少ない患者に対しては、アモキシシリン500mg経口投与を提唱しています。





ペニシリン(アモキシシリン、アンピシリン、ペニシリンなど)にアレルギーのある患者には別の経口抗菌薬を使用します。

クリンダマイシン
成人:600 mgを処置1時間前に経口投与
小児:20 mg/kgを処置1時間前に経口投与

セファレキシンあるいはセファドロキシル
成人:2.0 gを処置1時間前に経口投与
小児:50 mg/kgを処置1時間前に経口投与

アジスロマイシンあるいはクラリスロマイシン
成人:500 mgを処置1時間前に経口投与
小児:15 mg/kgを処置1時間前に経口投与




イギリスでは2008年のガイドラインで、感染性心内膜炎の予防抗菌薬を完全に中止する勧告を出したことがあります。

その結果イギリスでは、この勧告以降、予防抗菌薬の投与は減少しました。しかし、感染性心内膜炎の発生率は、有意に増加していたことが、後ろ向き研究の結果で示されました。

因果関係は明確ではありませんが、感染性心内膜炎の発生率は、ハイリスクの患者さんでもローリスクの患者さんでも、有意に増加していました。

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今回は、歯科でアモキシシリン(先:サワシリン)が大量で処方された例についてです。 アモキシシリンが歯科でよく処方される例.

アモキシシリンの承認された用法・用量(ピロリ菌除菌を除く感染症:1 回 250 mg を 1 日 3~4 回、ピロリ菌除菌:1 回 750 mg を 1 日 2 回)よりも高用量(1 回 2,000 mg、1 日 1 回)で処方されている。歯科領域における適応外処方(感染性心内膜炎の予防)である可能性が考えられる。

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2015 Mar 28;385(9974):1219-28.



術前のアモキシシリン大量投与は感染性心内膜炎予防は可能性の域は出ませんがある程度効果はあるのではないかと考えられます。

ただし、予防抗菌薬そのもののリスクも常に同時に考慮して適切に使用したいものです。



手術や検査にかかわる薬剤は、院外処方せんによる供給にはなじみません。
それは、医療機関の請求において、「投薬」ではなく「手術」や「検査」の項目に記載されるものであり、処方料も調剤料も算定することはできないとされているからです。
従って、手術前・検査前の薬のみが記載された院外処方せんを発行した場合、医療機関では処方せん料を算定することはできません。
また、これを受けた薬局は、調剤基本料や薬剤服用歴管理指導料等を算定することは出来ず、薬剤料のみ請求せざるを得ません。

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第 一選択薬はペニシリン系のアモキシシリン水和物 (AMPC,サワシリンⓇ など)で,投与量は 1 回 250mg 1 日 3 回です。


【用法・用量】
〈ヘリコバクター・ピロリ感染を除く感染症〉
成人:アモキシシリン水和物として、通常 1 回 250 mg(力価)を 1 日 3~4 回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。
〈ヘリコバクター・ピロリ感染症、ヘリコバクター・ピロリ感染胃炎〉
・アモキシシリン水和物、クラリスロマイシン及びプロトンポンプインヒビター併用の場合
通常、成人にはアモキシシリン水和物として 1 回 750 mg(力価)、クラリスロマイシンとして 1 回 200 mg(力価)及びプロトンポンプインヒビターの 3 剤を同時に 1 日 2 回、7 日間経口投与する。なお、クラリスロマイシンは、必要に応じて適宜増量することができる。ただし、1 回 400 mg(力価)1 日 2 回を上限とする。
・アモキシシリン水和物、クラリスロマイシン及びプロトンポンプインヒビター併用によるヘリコバクター・ピロリの除菌治療が不成功の場合
通常、成人にはアモキシシリン水和物として 1 回 750 mg(力価)、メトロニダゾールとして 1 回 250 mg 及びプロトンポンプインヒビターの 3 剤を同時に 1 日 2 回、7 日間経口投与する。

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<感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン>[文献 1]
感染性心内膜炎は、的確な診断のもとで適切な治療が奏功しないと多くの合併症を引き起こし、死に至る重篤な疾患である。多くの場合、何らかの基礎心疾患を有する患者が何らかの原因により菌血症を起こした際に発症し、菌血症を来す原因の多くは歯科治療を含めた小手術である。
そのため、先天性疾患、弁膜疾患を含む感染性心内膜炎の発症が高いとされる患者には、抗菌薬の予防投与が推奨されている。ガイドラインでは、下表の抗菌薬を処置 1 時間前に内服することが推奨されている。

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SSIリスク因子あり, AMPC 手術1時間前に経口服用 1回250mg~1,000mg ..

<海外のガイドライン>
アメリカ心臓協会(AHA:American Heart Association)[文献 2]、欧州心臓病学会(ECS:European Society of Cardiology)[文献3]のガイドラインでは、歯科処置時の抗菌薬予防投与の対象症例を人工弁置換術後、感染性心内膜炎の既往例、先天性心疾患(未修復のチアノーゼ性先天性心疾患、術後 6 カ月以内)などに限定している。

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歯科処置後に発生する一過性の菌血症(血液中に細菌が侵入すること)は非常に高率で、抜歯後はほぼ100%発生すると言われています。歯科処置を行う時に、感染性心内膜炎の予防目的で抗菌薬を投与することが1950年代から多くの国で推奨されてきました。
しかし、抗菌薬の予防投与によって、抜歯後の菌血症の発生が減ったという報告はありますが、感染性心内膜炎の発生が減ることを直接証明した報告はありません。また、「日常の歯磨きやデンタルフロスの使用でも軽微な菌血症が日常茶飯事的に起こるので、歯科処置の時だけ抗菌薬を処方しても意味はない。それより、口腔衛生を徹底する方が重要だ」という指摘もありました。さらに、抗菌薬アレルギーなどの副作用や、抗菌薬が効かない耐性菌の発生を助長する可能性などのデメリットも心配されてきました。

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AMPC:アモキシシリン(サワシリン®、パセトシン®、アモリン®、ワイドシリン®)

このような議論を踏まえて、フランス(2002年)、米国(2007年)、欧州のガイドライン(2009年)では、相次いで(中等度リスク患者には投与しない)と改められました。2008年には、英国国立医療評価機構(NICE)がさらに踏み込んで、高リスク患者・中等度リスク患者どちらに対してもことを提言しました。
英国では、NICE提言直後の5年間(2008〜2013年)に、抗菌薬の予防的処方件数は提言前の2割以下に減少し、感染性心内膜炎の発生はわずかですが統計学的に有意に増えてしまいました*1。その増加は、高リスク患者だけでなく中等度リスク患者でも認められました。
さらに、2004〜2014年の予防投与の集計*2では、第一選択薬であるアモキシシリンの処方が300万件近くありましたが死亡例は皆無で、アモキシシリンの安全性は極めて高いことがわかりました。これら2つの事実により、アモキシシリンを予防投与することの正当性が暗に示された形になりました。

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その後、NICEのガイドラインは2016年に、「感染性心内膜炎に対する抗菌薬の予防的投与は、日常的には推奨されない(Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis is not recommended routinely)」と改訂されました。歯科処置を行う時に当たり前のように抗菌薬を処方することは推奨しないが、抗菌薬を予防投与すべき患者さんはおられるという事実を認めた改訂でした。

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1分で読める!歯科医のための「感染性心内膜炎」の抗菌薬予防投与

*1:体重に応じて減量可能(日本の成人では30mg/kgでも十分)
*2:日本化学療法学会はアモキシシリン大量投与による下痢の可能性を踏まえ、リスクの少ない患者にはアモキシシリン500mgを提唱
*3:近年、MIC(最小発育阻止濃度)が上昇していることに留意

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経口の第一選択薬はアモキシシリン(サワシリン®、アモリン®、パセトシン®)です。 ..

今回は、歯科でアモキシシリン(先:サワシリン)が大量で処方された例についてです。

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対象症例は 364 例であり,アモキシシリン(AMPC)が 358 例,アジスロマイ ..

アモキシシリンが歯科でよく処方される例としては
サワシリン錠250mg 1回1錠 1日3回毎食後 3日分(または5日分)
などです。

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オプションは、アモキシシリンにアレルギーがある場合に考慮される。 【推奨薬】

ガイドラインp55では、

と記載があります。
なお高リスク心疾患患者は
1)人工弁術後
2)IE の既往
3)姑息的吻合術や人工血管使用例を含む未修復チアノーゼ型先天性心疾患
4)手術,カテーテルを問わず人工材料を用いて修復した先天性心疾患で修復後6ヵ月以内
5)パッチ,人工材料を用いて修復したが,修復部分に遺残病変を伴う場合
6)大動脈縮窄
を含みます。

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抗生剤予防投与が必要な場合消化器や泌尿器の手術、扁桃腺の手術、化膿部の切開手術など

感染性心内膜炎(IE)は、抜歯などの歯科処置による菌血症によって惹起されることが知られている。
驚くべきことに、歯科処置に伴う菌血症の発症率は、抜歯などではほぼ 100% 。

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ラットにアモキシシリン水和物(2,000mg/kg/日)、ランソ

抜歯後による菌血症の発症率は抗菌薬の投与によって減少するので、必要があれば抗菌薬が予防投与として処方される。

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インプラント治療のため、抜歯し、現在歯抜き状態で外出できない私 ..

では、抜歯などの歯科処置におけるIEの予防に下記の抗菌薬を使用することが推奨されている。

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平素より抗菌薬適正使用にご協力いただき、ありがとうございます。 感染制御部では抗菌薬適正使用の取り組みの一つとして、ガイドラインに基づ.


1)人工弁術後
2)IEの既往
3)姑息的吻合術や人工血管使用例を含む未修復チアノーゼ型先天性心疾患
4)手術、カテーテルを問わず人工材料を用いて修復した先天性心疾患で修復
後 6ヵ月以内
5)パッチ、人工材料を用いて修復したが、修復部分に遺残病変を伴う場合
6)大動脈縮窄を含む

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