転移性脳腫瘍では，腫瘍周辺の高度な浮腫のために神経症状を呈することがある。脳浮
「デキサメタゾンは、膠芽腫患者の脳浮腫に伴う症状や脳腫脹の治療でしばしば処方される強力な副腎皮質ステロイド剤です 」とDavid A. Reardon医師（ダナファーバーがん研究所神経腫瘍センター臨床部長、ボストン）は話す。「脳浮腫は膠芽腫患者でよくみられ、生命に関わりかねない合併症であり、副腎皮質ステロイド剤治療が脳の炎症抑制に役立つこともあります。
（2）放射線治療中は放射線照射による一時的な脳浮腫の増大を防ぐため，コルチコステロイド ..
歴史的に、デキサメタゾンによる治療を脳浮腫の症状がない膠芽腫患者にまで経験的に行ってきたのは、患者が脳浮腫を発症する可能性を考えてステロイド薬を長期間にわたり処方する医師が多かったためです。われわれの研究の目的は、特に免疫治療の時代におけるそうした実臨床のパラダイムに注目して、免疫チェックポイント阻害薬治療を受ける膠芽腫患者において、デキサメタゾン使用に伴う負の影響があるかどうかを見きわめることでした」。
免疫チェックポイント阻害薬を投与している膠芽腫患者のうち、治療開始前に脳浮腫治療に副腎皮質ステロイド剤デキサメタゾンを投与されていた患者では全生存期間が有意に短いという研究結果が、米国がん学会（AACR）発行のClinical Cancer Research誌で発表された。
② 喉頭浮腫や脳浮腫が急速に生じる場合には，海外では放射線治療よりも血管内 ..
Reardon氏らは、同系マウス膠芽腫モデルにおいて免疫チェックポイント阻害薬（抗PD-1療法）と同時にデキサメタゾンを投与した場合の影響を評価した。免疫チェックポイント遮断に本質的に反応する免疫感受性マウスモデルでは、抗PD-1治療薬にデキサメタゾンを追加すると、用量依存的に生存期間が短くなる結果となった。さらに、Reardon氏によればヒト膠芽腫により近い免疫抵抗性マウスモデルでは、抗PD-1療法または抗PD-1療法+放射線療法へのデキサメタゾン追加でも生存期間が短くなった。
「われわれの前臨床試験では、ステロイド薬は抗PD-1治療の有効性に対して有意な悪影響を及ぼすことが判明しました。また免疫感受性モデルにおいても、膠芽腫患者に対する免疫チェックポイント阻害の有益性を過大評価していたことがわかりました」とReadon氏は述べる。
肺癌の脳転移、脳浮腫が見つかり、腎炎と脳転移・脳浮腫に対してデキサメタゾン
Reardon氏らはデキサメタゾンの潜在的な弊害を多変量解析を用いて評価した。解析では疾患状態（新規診断対再発）、治療開始時の腫瘍体積、年齢、切除範囲などのさまざまな因子を調整し、関連予後因子に関する注釈付き全データを有する163人を解析の対象とした。抗PD-1療法開始時点でデキサメタゾンを投与していない患者と比較して、デキサメタゾン治療を受けた患者の死亡リスクは約2倍であった。さらに、治療開始時点でのデキサメタゾン投与は、全生存期間に対して最も強く関連付けられる負のリスク因子であった。
「免疫療法薬治療を受けている膠芽腫患者にはデキサメタゾン投与を避けるようにするべきであり、また臨床的に副腎皮質ステロイド剤が必要な場合には、これらの薬剤投与を慎重に行うべきであると今回の結果は示唆しています」とReardon氏は述べる。「さらに、抗炎症効果がこれほど広範囲に及ばない脳浮腫に対する治療に向けた他の戦略の追求が強く求められていることをわれわれの研究結果は示しています」。
脳腫瘍による浮腫、また脳腫瘍に対して、脳神経外科にて入院治療 ..
本研究の限界のひとつは臨床解析が後ろ向きだという点である。さらに、前臨床試験では研究者らはデキサメタゾンの影響を、抗PD-1治療薬の有効性についてしか評価していない。「他の免疫調節チェックポイント標的薬、あるいはワクチン、養子細胞療法、遺伝子操作腫瘍溶解性ウイルスといった他の免疫療法においても同等の結果が生じるかどうかは、まだ評価されていません」とReardon氏は述べる。
抄録 A．A． ascites tumorをラット脳内に移植有ることにより，実験脳腫瘍モデルを作成した。これを用い，14C-iodoantipyrineおよび14C-deoxyglucose quantitative autoradiography法により，それぞれ局所脳血流量およびグルコース利用率をdexamethasone治療群・非治療群について測定し，担腫瘍脳におけるこの両者の変化および腫瘍性脳浮腫に対するdexamethasoneの効果を検討した。無治療群では腫瘍隣接脳において，対照群に比し局所血流量およびグルコース利用率がそれぞれ75％，60％減少していた。腫瘍と同側の広範な領域の皮質でも両者は中等度に低下していたが，対側半球では有意の変化は認められなかった。Dexamethasone治療群では，無治療群で認められた局所血流量の低下がすべての部位で有意に改善していた。また治療群では，血中グルコース値が高値となるため局所グルコース利用率を定量できないが，optical densityで比較有ると腫瘍隣接脳でグルコース利用率の低下が改善していることが示唆された。以上の結果，腫瘍隣接脳は浮腫のため可逆的な乏血状態に陥っており，dexamethasoneはこれを回復させる効果をもつことが確忍できた。
高地脳浮腫は山酔いの症状に加えて、考えがまとまらなくなり、まっすぐ歩け ..
1 ）高カルシウム血症
①病態，症状，頻度
・ 悪性腫瘍による高カルシウム血症の機序としては，腫瘍から分泌される副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP：parathyroid hormone-related protein）によるhumoral hypercalcemia of malignancy（HHM，扁平上皮癌で多い）と広範な骨転移に伴うlocal osteolytic hypercalcemia に分類される．一般にHHM の方が治療抵抗性である．
・ 婦人科がんにおいては，全体では5％程度にみられるとされる2）．卵巣癌では頻度が高く，特に小細胞癌，明細胞癌では高頻度とされている3）．
②治療（表27）
a．細胞外液量の補充と利尿
・ 高カルシウム血症は食欲不振と利尿を来し，脱水状態とそれによる腎機能不全を伴い，これがさらに高カルシウム血症を悪化させるという悪循環に入っていることが多い．
・ したがって，輸液により細胞外液を補充し，尿へのカルシウム排泄を促進することが重要である．なお，乳酸リンゲル液，高カロリー輸液製剤の多くは大量のカルシウムを含んでいること，またサイアザイド系利尿薬はカルシウム排泄を抑制することに注意が必要である．
②新生児の脳浮腫等の脳浮腫，原因不明の意識障害に対し，本薬を投与する際には ..
b．ビスホスホネート（BP）
・ 強力な破骨細胞抑制効果を持ち，また副作用が少ない．現在は最も効力の高いゾレドロン酸が使われている．ゾレドロン酸は4㎎を生理食塩水または5％ブドウ糖溶液 500mL に溶解し，15 分で点滴する．
・ 血清カルシウムは 2 日後から低下し始め，6～10 日で最低となる．副作用としては，発熱・感冒様症状を10～20％に認めるが，特に処置が必要な場合は稀である．
c．カルシトニン
・ エルシトニンⓇ 40 単位を生食50mL で点滴静注または筋注で 1 日 2 回投与する．数時間で効果があるが 2，3 日で不応性となる．
・ 急速にカルシウムを低下させる必要がある緊急時にはビスホスホネートと併用される．
d．ステロイド
・ 特に血液腫瘍による高カルシウム血症で有用で，通常プレドニゾロンⓇ20～50㎎ /dayの経口投与または点滴静注を行う．
e．デノスマブ（denosumab）
・ ビスホスホネート耐性の高カルシウム血症においての効果が報告されている．
・ 1 カ月以内のビスホスホネート投与にもかかわらずcCa ＞ 12.5㎎ /dL の患者に対して，デノスマブ120㎎をD1，8，15，29，その後 4 週ごとに投与したところCaは投与後 4 日目前後に低下開始し，2 週後には大部分で正常化しており，有効なことが示された4）．
[PDF] 喘息重篤発作に脳浮腫とびまん性多発脳出血を合併した 1 例
2 ）腫瘍崩壊症候群（TLS：tumor lysis syndrome）
①病態，症状，頻度
・ 腫瘍が急激に崩壊するため細胞内物質が血液中に大量に放出され，生命にかかわる危険な状態を来す．
・ 化学療法が多いが，放射線療法，ホルモン療法，分子標的療法，免疫療法でも起こり，分子標的・免疫療法では遅く発現することがある．
・ 高尿酸血症による腎不全，高カリウム血症による心不整脈，高リン血症，低カルシウム血症による筋痙攣，テタニー，心不整脈が問題になる．
・ 婦人科がんでの頻度は低いが，各腫瘍において，症例報告がある5）．
②治療
・ 治療開始前にリスクの高い患者（表28）を認識し，予防することが重要である（表29）．
・ 可能であれば治療開始前 24～48 時間から十分な輸液を開始し，十分な利尿をつける．尿アルカリ化により尿酸は溶けやすくなるが，ヒポキサンチン，カルシウムは析出しやすくなるため推奨されない．
・ アロプリノール，フェブキソスタット：リスクのある間はアロプリノール300～900㎎ /day あるいはフェブキソスタット600㎎を経口で投与する．比較試験での尿酸低下はアロプリノール200～600㎎ /day＜フェブキソスタット120㎎ /day，アロプリノール300㎎ /day＝フェブキソスタット 60㎎ /day と考えられる．
・ 治療開始後数日は毎日電解質，尿酸をチェックする．カリウム，カルシウム異常のある場合は心電図モニターを行うとともに輸液で補正する．
・ 腎不全出現時は早めに透析を行い，電解質を補正する．
・ ラスブリカーゼ: 尿酸代謝酵素，アロプリノールよりも急速かつ著明に尿酸値を低下させ，またキサンチンを増加させないので尿アルカリ化不要という利点がある．0.2㎎ /㎏ /day for 3-7 days（day 0 or day1-）を投与する．副作用として頭痛，発疹，アナフィラキシー（1％以下）が挙げられる．
脳浮腫は改善していた．以降，意識障害は改善し，入院 13 病日に抜管
3 ）低ナトリウム血症
①病態，症状
・ ほとんどの場合異常な水の貯留が主因で，過量の水分の投与が加わる場合も多い．異常な水分貯留は抗利尿ホルモン（ADH）の異常な分泌による．
・ 主に脳浮腫による精神神経症状がみられるが，重症度および進行速度による．一般的に115 mEq/L 以下になると意識障害，痙攣の危険性が高まる．
②鑑別診断
・ ADH 分泌異常の原因として，体液量増減の評価が重要である（図31）7）．
・喉頭浮腫や脳浮腫が急速に生じる場合には，海外では放射線治療よりも血管内 ..
a．循環血漿量低下による末梢循環の低下
・ 浮腫・胸腹水と塩分貯留を伴う低ナトリウム血症：肝機能低下，悪性胸腹水貯留，静脈閉塞，心不全などがん患者の病態に伴いしばしば見られる．
・ 脱水状態を伴う低ナトリウム血症：重症下痢，急性出血，胸腹水の排液，イレウスなどで起こる．尿からのNa 喪失はシスプラチンによる塩分喪失性腎症，副腎不全，サイアザイドの使用，あるいはくも膜下出血・頭蓋内手術に伴う中枢性の塩分喪失などで起こる．
b． 循環血漿量低下を伴わない低ナトリウム血症（抗利尿ホルモン不適切分泌症候群，SIADH）
・ 腎集合管における水再吸収が促進されるので，体液量が増加し希釈性低Na 血症が起こる．種々の腫瘍，頭蓋内疾患，肺疾患，薬剤に伴って起こる．
・ 腫瘍からのADH 分泌は肺小細胞癌が最も多いが種々の腫瘍で起こり得る．婦人科領域でも，子宮頸癌，卵巣などの小細胞癌に伴うADH 分泌が報告されている8）．
・ 原因薬剤としてはビンカアルカロイド，サイクロフォスファミド，メルファランなどが多い．抗がん薬以外ではニコチン，カルバマゼピン，バルビツレート，モルヒネ，SSRI などが知られている9）．
・ SIADH の診断基準：1）低ナトリウム血症，低浸透圧血症，2）尿中ナトリウム排泄20mEq/L 以上，3）尿浸透圧＞血漿浸透圧，4）脱水症状なし，5）副腎，甲状腺，腎機能正常．
③治療
・表30 に示す．
マスク腫瘍フェイスマスク（非侵襲的）照射前に確認できる．薬物脳浮腫（頭蓋内圧亢進）□デキサメタゾン
1 ）頭蓋内圧亢進
①病態，症状，頻度
・ 腫瘍に伴う脳転移，脳出血，髄膜炎などによる脳圧亢進；頭痛，嘔気，意識障害，脳神経障害などが生じる．婦人科がんでは稀であるが，注意すべき症候群である10）．
②治療
・ 頭蓋内圧亢進が疑われたらすぐに脳圧を低下させる治療を開始するべきである．
a．過換気
・ 最も迅速に効果が出るが数時間しか十分な効果がない．挿管，人工呼吸を開始しpCO2 を25～30㎜ Hg に保つ．
b．浸透圧利尿薬
・ グリセオールは使いやすく，高Na 血症の他には大きな副作用はない．200mL を1日2 回から開始し，最高1,000～1,500mL/day まで投与可能．
・ マンニトールは即効性が高いがリバウンドや電解質異常が起こりやすい．
c．ステロイド
・ 脳転移に伴い浮腫がある場合は特に有効である．デキサメタゾン8～12㎎ /day を1 週間程度投与し，漸減していくことが多い．
2 ）脊髄圧迫
①原因疾患，症候，頻度
・ 肺癌，乳癌，前立腺癌が多く，各20％前後を占める．
・ 背部痛が初発症状として多い．他に歩行障害，感覚障害，自律神経障害などがある．
・ これも婦人科がんでは骨転移が比較的少ないこともあり，稀であるが脊髄圧迫で発見された症例の報告がある11）．
②診断
・ MRI が中心で，感受性44～93％，特異性90～98％とされる．
③治療
・ 放射線療法が中心になるが，必ず手術の適応について整形外科と検討する必要がある．
a．放射線照射
・ 回復例は不全麻痺例で43％，完全麻痺例で14％と報告されている．dose/fractionについて標準方法は確立していない．
ｂ．ステロイド
・ 浮腫による悪化を防ぎ，照射と併用必要．デキサメタゾン100㎎ vs 10㎎：回復25％ vs 8％（p ＝ 0.22），維持デキサメタゾンvs なし：回復81％ vs 63％（p ＝ 0.046）との報告がある．
c．手術
・ 適応は照射既往・照射中の悪化，圧迫骨折など．除圧術＋ RT の方がRT 単独より有効との比較試験がある．
3 ）上大静脈症候群
①病態，症状，頻度
・ 腫瘍の上大静脈圧迫による症候群で，頭部・頸部・上肢の浮腫・うっ血・静脈拡張，喉頭・咽頭浮腫を来す．原因は肺癌が大半を占め, 婦人科がんでは稀である．
②診断
・ 造影CT にて静脈血栓症の鑑別，腫瘍の診断を行う．
③治療
a．保存的治療
・ ステロイド（デキサメタゾン4㎎ /6hrs），フロセミドなどが使われるが，明らかなエビデンスはない．
b．放射線照射
・ 肺小細胞癌の78％，非小細胞癌の63％で症状改善が見られる．
c．化学療法
・ 非ホジキンリンパ腫・肺小細胞癌の80％，肺非小細胞癌の40％で症状消失する．
d．ステント留置
・ 75～100％で48～72 時間以内に改善，再発率15％，合併症（感染，肺塞栓，出血，穿孔）
3～7％と報告されている．
4 ）心囊水貯留（心タンポナーデ）12）
①病態，病因，頻度
・ 剖検においてはがん患者の10～15％で心囊水が認められる．大部分は肺癌，乳癌の転移によるが，他はリンパ腫，白血病，胸壁照射，化学療法などに伴う．婦人科がんでは稀であるが，種々のがん種で報告されている13, 14）．
②診断
・ 呼吸困難，起坐呼吸，動悸，疲労，めまい；頻脈，気脈，頸部静脈怒張，脈圧低下など．心エコー，CT でほぼ診断可能．
③治療
・ タンポナーデ症状がある場合は心囊穿刺，心膜開窓を行う．30 日間のコントロール率は穿刺のみでは50％とされており，心囊内注入によるコントロール率はテトラサイクリン80～90％，ブレオマイシン75％，チオテパ0％ , シスプラチン90％，OK- 432（ピシバニールⓇ）70％と報告されている．最近Bevacizumab の有効性も報告されている．
（3）治療に伴うオンコロジーエマージェンシー
1 ）血管新生阻害薬に伴う出血15,16）
・ 種々の血管新生阻害薬の有効性が明らかになり卵巣癌，子宮癌でも用いられているが，その副作用の1 つとして出血が挙げられる．
・ 機序としては内皮細胞再生能力低下・アポトーシス誘導→血管脆弱化，細胞外基質の減少，血小板機能低下などが挙げられている．
・ リスク因子としては扁平上皮がん，血痰，食道静脈瘤などが挙げられている．
2 ）免疫関連有害事象
・ PD- 1，PD-L1 などを阻害する免疫チェックポイント治療の有効性が明らかになっている．
・ 頻度は低いが劇症Ⅰ型糖尿病，副腎不全，心筋炎，脳炎（表31）などオンコロジーエマージェンシーとして対応が必要な有害事象が生じている．
示唆された25． 脳虚血再灌流障害・虚血性脳浮腫とフリーラジカル
・ 臨床腫瘍学会がん免疫療法ガイドライン17），ASCO ガイドライン18），各製薬会社の適正使用ガイドなどを参考にして，各施設での治療方針を決定する必要がある．
・ がん研ではTEAM IT（immunotherapy）として多診療科，多職種で検討してマニュアルを作成し，対応，治療方針を検討している（表32）．